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Sanidad Pública y Sanidad Privada

recortes sanidad

A diferencia de lo que ocurre con otros servicios, el servicio sanitario ofrece ciertas complejidades que vuelve mucho más complicado el debate en torno a la posibilidad de privatización de dicho servicio o bien, desde la otra postura, la necesidad de mantener dicho servicio ofertado desde el Estado.

Hace una semana volvió el debate sobre la sanidad a los medios de comunicación y a las redes sociales. Un debate que se abría de nuevo debido a las últimas noticias que nos llegaban desde varias Comunidades Autónomas, en concreto, el cierre de urgencias nocturno en Castilla La Mancha o la suspensión del ya famoso “Euro por receta” de Cataluña.

En este artículo intentaremos traer cierta luz a las implicaciones que la privatización de la sanidad trae para tratar de estudiar los argumentos que se dan tanto a favor de dicha privatización como en contra de la misma. De esta manera, esperamos que el lector de Gurús Blog pueda ver sus dudas un poco más aclaradas. Por último, decir que este artículo supone la continuación y la profundización de un artículo que fue publicado en la revista Qué Aprendemos Hoy hace unos días en el que se ha continuado el debate de la sanidad.

Lo primero que nos viene a la mente cuando hablamos de privatizar un servicio público es la utilidad misma de dicha privatización. Es decir, si va a ser beneficioso o provechoso para los usuarios de dicho servicio su privatización o si, por el contrario, va a suponer un aumento del coste del modo de vida, ya sea por el mero hecho de tener que abonar un servicio que antes se abonaba vía impuestos o ya sea por el hecho de que va a suponer un aumento en las incomodidades del usuario.

Si bien es cierto que el objetivo de este artículo no es señalar las virtudes o defectos de privatizar un servicio público, sino señalar los problemas que dicha privatización sugiere cuando hablamos de la sanidad que son específicos de dicho servicio público, debemos dejar al menos señaladas algunas ideas.

La privatización

Como todo problema económico, la privatización de un bien se hace necesaria cuando dicho bien es escaso. Es la escasez la que caracteriza por antonomasia la economía y las relaciones humanas. Nadie duda de que si viviéramos en el paraíso terrenal no haría falta que existieran instituciones como la propiedad, puesto que todos los bienes serían suficientemente abundantes para satisfacer los deseos de todos los habitantes de dicho paraíso. El único dilema, como siempre se ha apuntado, que en dicho paraíso podría surgir sería ¿qué hacer con el propio cuerpo? En ese sentido hablaríamos de propiedad sobre tu propio cuerpo y el espacio que ocupa, pero más desde un punto de vista de la libertad deambulatoria y no tanto desde un punto de vista de la propiedad como a día de hoy la entendemos. Sin embargo, en el momento en que un bien es escaso surgen los conflictos. ¿Qué hacemos con dicho bien? ¿A qué lo destinamos? ¿Quién resultará beneficiado con la decisión que adoptemos al respecto y quién perjudicado?

Parece, por tanto, que la única manera de evitar dichos conflictos sea la privatización de dichos bienes, de manera que cada sujeto de nuestro mundo haga lo que considere oportuno con su bien, puesto que para eso es su bien.  Es el paso de unas cosas que venían dadas por la naturaleza a unas cosas que pasan a ser patrimonio de un sujeto; uno de los más importantes sucesos en la Historia de la Humanidad y en la Historia de la Economía.

Es en esta idea donde radica el inicio de nuestro problema. Puesto que el debate sobre la sanidad existe porque la sanidad (como servicio ofrecido al público) es un bien escaso. Y al formar parte la sanidad y las decisiones al respecto de la misma del poder directo de acción del Estado, viviendo en una democracia, cada grupo de presión y cada mayoría trata de imponer a la restante minoría el uso y destino de dicho servicio público. Unos más a favor de un menor peso del Estado y otros a favor de un mayor peso del Estado.

El problema de esta argumentación viene cuando estudiamos la complejidad de la sociedad en la que vivimos, en la que la fuerza coactiva del Estado impide que la gestión de la sanidad genere conflictos como los que podrían ocurrir con otros bienes en otras sociedades. Así pues, siendo el conflicto únicamente acerca de la finalidad y cuantía del gasto sanitario no parece un argumento de mucho peso el hecho de que dicho conflicto desaparezca como para proceder a su total privatización. Es entonces cuando pasamos al siguiente argumento.

El siguiente argumento tiene todavía mucho mayor peso que el anteriormente utilizado. Estamos ante el argumento de la eficiencia de los mercados competitivos y de la propia economía de mercado como modelo económico que procura una distribución óptima de los recursos productivos. Como bien podréis decir, este no es un argumento puro a favor de la privatización, sino a favor de la liberalización. Es un fallo que figuras relevantes de la historia como Margaret Thatcher cometieron, confundir ambos conceptos y procedimientos. Estamos de acuerdo en que sin privatización previa no es posible una liberalización verdadera del mercado, puesto que ni la competencia es pura cuando se compite contra el Estado (y no hay más que utilizar el modelo de cinco fuerzas competitivas de Porter para verlo, desde un punto muy básico, habiendo muchísimas razones más) ni la privatización tendrá éxito cuando no venga acompañada de liberalización (precisamente lo que le ocurrió a Thatcher). Y no sólo esto sino el dilema de los incentivos para la inversión. Un inversor privado sabe que se hará justicia con su idea de inversión en el mercado. Si es buena triunfará y se enriquecerá. Si es mala, o la gestiona mal, perderá lo invertido. Por ello, se esforzará y tratará de salvar cada centavo de su inversión. En el caso de un ente público tal incentivo no está presente.

No voy a continuar expandiendo el análisis de los beneficios que tiene para la sociedad la gestión privada de sus recursos, señalar sólo que hace el reparto más eficiente, más dinámico y más rentable. Recordar (y premisa fundamental) que una privatización sin liberalización está abocada al fracaso. Y señalar, por último, que la base de las ideas de privatizar un bien o servicio es la escasez de los recursos en la economía.

Ahora bien, como ya habíamos anunciado al comienzo de este artículo, la privatización (y, recuerden, liberalización) del mercado sanitario ofrece ciertos retos que, por lo general, la privatización de otros mercados no nos sugieren.

Primero, resulta trascendental definir el servicio o el bien que estamos analizando y que se comerciaría en dicho mercado o, por no mercantilizar todos los términos, el bien objeto de dicho mercado. Una amiga odontóloga me señaló que era incorrecto decir que el bien objeto del mercado sanitario era la salud. Me explicaba que la salud dependía de la genética de cada paciente además de las medidas preventivas que cada uno tomara en casa (una dieta sana, ejercicio o, en su caso, una buena higiene bucal). Por lo tanto, el bien objeto del mercado sanitario no podía ser la salud, sino la enfermedad. La cura de dicha enfermedad o la prevención de la misma (amén de otros aspectos más puramente estéticos). Sin embargo, dejar aquí constancia que el bien objeto de negocio del mercado sanitario no puede ser otro que la propia salud del paciente. En primer lugar, porque el objetivo último por el que se acude a un médico es por el mantenimiento de dicha salud o la recuperación de la misma siendo, por tanto, la lucha contra la enfermedad o la prevención de la misma un medio para alcanzar dicho fin. A su vez, desde una perspectiva jurídica y constitucional, señalar que es el bien jurídico salud el que queda protegido por el ordenamiento jurídico; y no me refiero únicamente al sistema de sanidad pública sino a todo el sistema penal que va dirigido a la protección de la salud y la integridad física de los ciudadanos, lo que inevitablemente me lleva a concluir que si desde el derecho lo que se protege es la salud y no “la lesión”, desde el mercado sanitario el bien objeto de negocio será la salud y no la enfermedad de los usuarios.

Las dificultades de un sistema privado

Una vez hemos definido nuestro mercado y el bien objeto del mismo. Una vez suponemos que dicho mercado está enteramente en manos privadas y desarrollando los que pertenecen al mismo una libre competencia, nos planteamos las dificultades que pueden surgir de dicha privatización.

 

  1. El problema del ciudadano sin ningún tipo de recursos económicos. Aquel ciudadano que por no contar ni tan siquiera con los recursos para la más básica supervivencia no puede costearse un seguro sanitario por lo que tiene totalmente bloqueado el acceso a la sanidad. Figura que, por cierto, analizaremos también desde la perspectiva del mercado laboral.
  2. El problema del contagio. Aquella persona que, por encontrarse en la situación anterior, contrae una enfermedad contagiosa y grave, generando una pandemia al no haber sido tratado y afectando a toda la sociedad.
  3. El problema de la información asimétrica. Es un problema a nivel microeconómico que arrastra graves consecuencias a nivel macro. El problema de determinar el precio correcto de la prima del seguro va a determinar nuestro mercado y, por tanto, los usuarios de la sanidad.
  4. El problema de la rentabilidad y los fallos de mercado. ¿Qué ocurre cuando no sea rentable un hospital en una localidad?
  5. El problema ético. Con un sistema privado, ¿interesaría a los médicos que los ciudadanos estuvieran constantemente enfermos para así obtener mayores beneficios? ¿cómo de ética sería una sociedad que deja morir a sus ciudadanos sin recursos?

 

Bien, pueden parecer cinco problemas distintos y cada uno con sus reflexiones separadas. Sin embargo, en verdad estamos tan sólo ante tres problemas, incluso podríamos defender que sólo estaríamos ante dos problemas. Por un lado, es innegable el problema ético, pero por otro lado estamos sólo hablando de externalidades negativas que tiene la privatización que mientras el sistema sea público no se dan. Es cierto que, siendo puristas, la asimetría de la información es un fenómeno más de la economía de mercado que, al igual que las externalidades negativas, requiere de una análisis dinámico de los procesos de oferta y demanda a nivel microeconómico para atisbar una superación de dicho problema y una mejoría en el mercado. Por ello hablaba de dos problemas (el ético y el del punto de vista del análisis de mercado) o de tres problemas (el ético, el de la asimetría de la información y el de las externalidades).

Todo mercado tiene inherente al mismo una serie de externalidades negativas. Incluso la sanidad pública tiene externalidades negativas, que si bien no son tan palpables en cuanto a salud a nivel general (cosa que también podríamos discutir), sí son muy visibles en otros temas como los costes del servicio ofertado o la eficiencia del mismo. Una de las posibles externalidades negativas de la privatización del sistema sanitario es la falta de acceso al mismo a personas que no tienen recursos. Contemplamos aquí dos posibles casos:

a)    La persona que nunca tuvo recursos y, por tanto, nunca accedió a la sanidad. Persona que no ha realizado ninguna actividad de prevención de enfermedades, que suele vivir en ambientes donde es más probable que se produzca un contagio de enfermedades… Por mucho que llevemos un análisis dinámico del modelo de funcionamiento del mercado a nivel microeconómico es innegable que siempre habrá alguien que quede fuera del sistema e, incluso, muera por no poder acceder al sistema sanitario. Sin embargo, al igual que ha ocurrido con el mercado alimenticio, el avance tecnológico y la eficiencia en la gestión de los recursos hará cada vez más accesible a todo tipo de ciudadanos la sanidad (entre otras cosas, por ser un bien vital y, por lo tanto, con una amplia demanda, lo que llamará la atención de market makers con todo tipo de ofertas low cost en el campo de los seguros). Mientras que tal situación se produzca, la externalidad será inevitable (lo que nos lleva al problema ético).

b)   La persona que habiendo tenido recursos va perdiéndolos. Estaríamos en el caso de una persona con empleo que, como salario, recibe un seguro sanitario de asistencia total. Cuando es despedido y se encuentra en situación de desempleo no puede acceder al mismo seguro y se ve fuera del mercado sanitario. Volvemos a necesitar el análisis dinámico en esta ocasión así como también hablar de otras variables personales como la capacidad de ahorro o de adaptación a cambios en la situación personal y en las finanzas familiares.

En cualquier caso, no todos los problemas de las externalidades podemos solventarlos analizando las mismas desde una mira dinámica. Sino desde el punto de vista de las externalidades positivas que se están generando en el mercado. ¿Ha mejorado la sanidad a nivel general como consecuencia de una externalidad positiva debido a la mayor eficiencia en la gestión de los recursos? ¿Logra ello que sea menos vulnerable la población ante un contagio? ¿Se han previsto estos casos de contagios en los contratos de seguro estando asegurados todos los ciudadanos frente a este tipo de vicisitudes? En efecto, nos encontramos ante efectos positivos de este mercado que palian los efectos negativos que también surgen.

Por otro lado, tenemos el problema de la asimetría de la información. Es decir, la problemática a nivel microeconómico de cómo fijo los precios de mis productos y, en función de cómo los fije, podrá acceder más gente al servicio que ofrezco (la salud) o podrán producirse trágicas consecuencias. Para entender este problema usaremos el ejemplo de la enfermedad de corazón y el fumador.

En España, un tercio de la población es fumadora. Por otro lado, la probabilidad de sufrir una enfermedad de corazón siendo fumador es del 40% mientras que siendo no fumador está alrededor del 10%. Una tratamiento medio de corazón tiene un coste de unos 2.000€. Para fijar un precio justo, la aseguradora tendrá que valorar si la persona fuma o no y determinar así el precio de su prima. Para un fumador, el precio sería la probabilidad de, siendo fumador, enfermar y para un no fumador, la probabilidad de, siendo no fumador, enfermar. Por lo tanto, en el caso del fumador el precio de la prima sería de 800€ mientras que para un no fumador el precio de esta prima sería de 200€. Sin embargo, por razones actuariales no se fijan así las primas sino que se realiza el cálculo de una prima universal en función de la probabilidad de fumadores y no fumadores en la población.

Por lo tanto, tendré que hacer una media ponderada, lo que me dará como resultado el precio de una prima universal que sería P(s)=10%*2/3*2000+40%*1/3*2000= 400€. Vemos como el fumador se ve muy beneficiado por la prima universal y el no fumador se ve muy perjudicado. Incluso según la función de utilidad de cada persona podría haber una serie de sujetos a los que no les resultase útil este gasto (siendo, obviamente, no fumadores). Quedando, finalmente, fuera del mercado.

Hablamos de lo que se conoce como una racionalización de la demanda. Este argumento, que nos recuerda a viejos debates entre Amartya Sen y Milton Friedman, es un ataque a la Escuela de Chicago y a su método matemático de análisis económico. Como ya dije en el artículo de Qué Aprendemos Hoy que enlacé anteriormente, el problema del argumento es el desconocimiento de la información que suministra el mercado y las formas de adaptación a los cambios o a la escasez de dicha información. Hayek se ocupó del uso del conocimiento por una sociedad hace ya más de sesenta años. Y el problema de la información del mercado no tiene por qué llevar a una racionalización de la demanda sino todo lo contrario, a la mayor eficiencia del mercado una vez gestionada dicha información. Al fin y al cabo es tomar un análisis dinámico del mercado objetivo y los datos que nos ofrece. La información asimétrica genera desventajas en el corto plazo pero una vez gestionada se van buscando soluciones que satisfagan el interés de todos los que forman el mercado.

Al final, el debate se soluciona a favor de la sanidad privada utilizando, por un lado, el argumento de la escasez. Por otro, el argumento del análisis dinámico de las fuerzas de los mercados. Y, por último, llevando a un equilibrio las externalidades negativas con las positivas. Queda, sin embargo, por resolver el problema ético que no podemos esquivar con un simple “siempre pueden acudir estas personas a la caridad de la sociedad como se hace, por ejemplo, con los alimentos” puesto que no es ésta una solución al dilema moral.

Para finalizar este artículo, debemos decir que el debate a día de hoy es inocuo en nuestra sociedad. El problema con la sanidad española no está en la privatización de la misma, puesto que la misma es por definición inviable (o, al menos, tal y como se está llevando a cabo no acompañándose de una liberalización de los mercados que permita la plena eficiencia). Por lo tanto, si hemos estado hablando durante todo este artículo sobre la racionalización del gasto público a través de la privatización de este servicio; no siendo posible la eliminación de este servicio en el medio plazo en España por los cauces que se está tratando de llevar, cabe entonces hablar de la eficiencia de dicho gasto público. Y sí, tanto por mandato constitucional como por mandato legal y como por mandato ético, es necesario que si no podemos alcanzar la solución más eficiente planteada y demostrada durante todo este artículo, al menos tratemos de dar un buen uso a los recursos que empleamos en este servicio público.

David de Bedoya (@daviddebedoya)

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3 comentarios

  1.    Responder

    Toda esta teoría está muy bien, pero la evidenica empírica indica que la sanidad privada es considerablemente mas cara que la pública. Por ejemplo, en Francia, que tienen un sistema de seguro pero el usuario es libre de elegir a que médico privado ir, el coste de la sanidad es del 11,8% del PIB, contra el 9,5% español o el 9,8% británico. (http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/2012/01/gasto-sanitario-comparado-espanaocde.html)

    Y, entonces ¿donde está la eficiencia del sistema privado?

    La realidad es que como usuarios no tenemos los conocimientos ni los medios para evaluar la calidad de un servicio sanitario en toda su magnitud y muchas veces solo vemos aspectos secundarios como la calidad de “hostelería” del hospital (tengo habitación propia, las comidas son buenas, la gente es amable, …) y menos los aspectos técnico-sanitarios (las ratios de personal sanitario por enfermo, cualificación y experiencia del personal, calidad del trabajo en el quirófano, …).

    1.    Responder

      Muchas gracias por el comentario.

      No me vale como evidencia empírica que en porcentaje del PIB de gasto sanitario en España sea menor que en otros países puesto que en esos otros países se produce una privatización de una parte de la sanidad pero que, al no estar liberalizado, el sector privado sanitario se vuelve deficitario y, además, acaba costándole más dinero al contribuyente.

      Mire Singapur, el modelo sanitario más liberal del mundo y… ¡más eficiente que el español!

      1.    Responder

        Si, Singapur es un caso excepcionalmente bueno, pero habría que puntualizar que:

        – Singapur es una ciudad estado con una gran concentración de población y además recibe muchos “turistas sanitarios” de su entorno debido a la buena calidad de su sanidad. Todo esto implica unas eficiencias de escala y concentración bastante importantes. No veo como aplicar este modelo en, por ejemplo, Castilla- La Mancha.

        – El sistema político español es altamente disfuncional y con una grave tendencia a la corrupción. Tambien tenemos problemas de “reglamentitis”, que esta relacionado con lo anterior ya que los reglamentos son fuente de prebendas y beneficios a los amigotes. No veo factible en España aplicar un modelo límpio y transparente como el necesario para el que defiendes.

        Nuestro modelo sería un “second best” dentro de lo posible y dificilmente mejorable a la practica en nuestro país.


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